安心なホスピス紹介はこちら 2023.08.192023.08.16 連絡先氏名 電話番号 メールアドレス 氏名(本人) 病名 日常的な生活の状況 要介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5要介護無し 現在の住所 希望地区 メッセージ本文 (任意)